第363章359.卡维的邀请
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肠内营养治疗期间血糖的监测及处理策略
过去20年的许多研究表明，低血糖和高血糖都与不良预后和病死率增加相关，符合U形曲线。2012和2017年荟萃分析结果提示，神经外科重症患者的血糖控制需要避免血糖过高或过低，血糖过高将明显增加神经疾病患者不良结局，而血糖过低将增加低血糖发生率并导致不良结局［59，60］。神经外科重症患者容易出现应激性血糖增高，因此，启动营养治疗时需监测血糖，通常前两天至少需每4小时测量一次血糖［59］。当血糖水平超过10mmol/L时可予胰岛素治疗，血糖控制目标建议在7.8~10.0mmol/L即可，无需强化降血糖治疗将血糖控制在正常值，急性期建议使用胰岛素泵，病情稳定后可使用长效胰岛素替代。
推荐建议17：不论是否有糖尿病病史，神经外科重症患者启动营养治疗后应进行血糖监测，不稳定期频率不低于4h一次，稳定后可降低频次。
推荐建议18：血糖控制目标为7.8~10.0mmol/L，当血糖水平超过10.0mmol/L时，应给予胰岛素治疗。急性期建议使用胰岛素泵，稳定期可使用长效胰岛素替换胰岛素泵控制血糖。
肠内营治疗期间腹胀的监测及处理策略
腹胀的定义：清醒患者为主诉腹部有胀气感，或者体格检查有腹部膨隆，叩诊呈明显鼓音，触诊较硬、移动度降低、紧张度增高或3h内腹围增加3cm或3cm以上。
监测及处理策略：神经外科重症患者往往伴有意识障碍，因此需要通过测量腹围值或腹部深、浅触诊的方法对腹胀进行评估。监测频率应取决于患者的喂养情况，但建议不少于每天1次［56］。
方法：腹围测量采用软尺，测量的起点是受试者的肚脐，腰部做标记后在每次呼气时在相同的地方测量腰围，3h内腹围增加3cm及以上认为出现腹胀；用浅触诊和深触诊评估腹胀时，通过施加足够的压力，使浅触诊形成1~2cm的凹陷，深触诊形成2.5~7.5cm的凹陷。如果腹部柔软、活动、不紧张，则认为没有腹胀；腹部坚硬则认为腹胀。
1、腹内压监测：神经外科重症患者出现腹胀后建议进行IAP，并推荐将膀胱内压力作为间接测量患者IAP的首选方法，测量方法：患者取平卧位，排空膀胱，注入无菌生理盐水25ml，30~60s后保持尿管与测压管相通，以腋中线髂嵴水平为零点，用标尺测量水柱高度，在患者呼气末读数，测量结果以mmHg为单位，有条件的医疗机构也可以直接通过测压尿管外接监护仪进行监测。Bejarano等［61］的研究结果显示，在危重症患者中IAP与肠内营养耐受性存在相关性。当IAP持续升高至>20mmHg，喂养不耐受的风险增加2.7倍，并可能发生腹腔间室综合征［62］。
腹胀发生时建议根据IAP调整肠内营养喂养方案：应每4~6小时监测1次IAP。当IAP12~15mmHg时，可以继续进行常规肠内营养；IAP16~20mmHg时，应采用滋养型喂养；当IAP>20mmHg时，则应暂停肠内营养［56］。
2、GRV：神经外科重症患者常规不需要进行GRV的监测，但出现腹胀后应进行GRV的监测，每4~6小时监测1次［43］。推荐方法：使用注射器抽吸法或胃超声监测法进行GRV监测［63］。ESICM认为，部分胃潴留引起的肠内营养中断是可以避免的，建议只有6h内GRV>500ml时才暂停肠内营养，超过200ml仍可继续低速肠内喂养，以维持营养供应。喂养期间建议床头抬高30°~45°并添加胃肠动力药，可改善胃排空和对肠内营养的耐受性。有6项探讨胃肠动力药物效果的RCT研究，结果建议静脉注射红霉素为首选，通常剂量为100~250mg，每日3次，持续2~4d；若有呕吐，则推荐静脉使用甲氧氯普胺，通常剂量为10mg，每日2~3次［43］。
3、其他处理：积极纠正电解质紊乱，增强肠道的蠕动减轻腹胀；尽早停用导致胃肠功能麻痹药物，如芬太尼、吗啡等影响肠蠕动的药物，改善胃排空和对肠内营养的耐受性。提高血白蛋白水平，减少肠道黏膜水肿；肠内营养时联合益生菌的使用，调节肠道菌群，减少腹泻腹胀等并发症的发生。另外还可辅以腹部按摩、肛管排气、胃肠减压、运动等干预措施。
推荐建议19：推荐测量腹围值或腹部深、浅触诊的方法作为神经外科重症患者常规评估腹胀的方法。
推荐建议20：神经外科重症患者发生腹胀后，推荐对患者进行IAP监测及GRV监测，每4~6小时监测一次。当IAP12~15mmHg时，可以继续进行常规肠内营养；IAP16~20mmHg时，应采用低速滋养型喂养；当IAP>20mmHg时，则应暂停肠内营养。当GRV超过200ml可低速肠内喂养，当GRV>500ml时应暂停肠内营养。
肠内营养治疗期间腹泻的监测及处理策略
目前关于腹泻的定义没有统一标准，普遍根据排便频率、性状及量来进行判断。重症监护营养组织将其定义为24h内出现3~5次排便或粪便量≥750ml。肠内营养相关性腹泻指的是患者在接受肠内营养治疗2d后出现的腹泻。一般情况下，通过采取调整输入营养液的温度、降低营养液输入的量和浓度、控制输注速度、酌情使用止泻药物等措施后，患者的腹泻症状可以得到有效控制。
判断患者是否发生腹泻需要对粪便进行准确地评估，目前临床上应用布里斯托大便分类法、粪便视觉特征图表工具或Hart腹泻计分法来进行腹泻评估。对可能导致腹泻的感染性或其他疾病，评估内容还应包括：腹部检查、排便量、粪便性状、粪便细菌培养、电解质检查、药物治疗的使用等。
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BSFS是一种七分类的视觉性图表，从1型最硬的粪块到7型水样便一共包括7个类别，粪便等级被评为6或7分的患者即可被定义为发生腹泻［64］。
KSC-Tr涵盖了腹泻的频率、稠度和重量特征，其中稠度分为4类，重量分为3类，稠度×重量组合成12类情况并赋值，24h内每次排便评估得分累积值>15分，判断为腹泻［65］。
《中国危重症患者肠内营养治疗常见并发症预防管理专家共识》推荐采用Hart腹泻计分法［63］。Hart腹泻评分表对9个分类进行赋值，其总分是当天每次排便的分数之和，每次排便均按此表进行评分，若24h累计总分≥12分则判断为腹泻［66］。该表使用简单，目前是国内护理领域评估肠内营养患者腹泻情况最常用的工具。
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处理：肠内营养相关腹泻并发症由多因素造成，包括营养液的种类、肠内营养方式及途径、肠内营养开始及持续时间、肠内营养输注的速度与量、肠道应激反应、营养制剂被污染等。早期识别肠内营养并发腹泻的危险因素，建立防范或预警机制，从而进一步降低腹泻发生率，可以改善患者的临床结局［67］。
肠内营养相关腹泻的处理需医护共同制订临床决策，建立由医生、营养学专家、护士及药剂师组成的多学科营养支持团队，负责监测营养治疗患者的营养状况，可减少腹泻等并发症，并降低住院时间和医疗费用。
在肠内营养实践中，需严格遵守无菌操作流程，避免一次性物品的反复使用，污染肠内营养液。良好的手卫生习惯可降低肠内营养期间的细菌污染风险，从而降低腹泻的发生。对于神经外科重症患者，推荐采用肠内营养输注泵匀速输送的方式进行营养制剂喂养。以低剂量起始喂养，根据患者的耐受性，并遵循肠内营养序贯治疗逐步加量直至达到目标喂养量。推荐给予个体化适宜温度的营养液［68］。
不要因患者发生腹泻而自动中止肠内营养，而应继续喂养，同时查找腹泻的病因以确定适当的治疗。建议当患者发生肠内营养相关腹泻时应密切观察患者的肠鸣音变化，排便的次数、性状和量等，根据耐受性评分进行分级管理。并通过纠正水电解质紊乱，改变喂养方式、改变蛋白质类型、增加膳食纤维摄入、补充外源性益生菌等选择合适的肠内营养方案，并根据相应的情况经验性使用止泻药物，最终达到恢复肠道功能的作用［56］。
推荐建议21：推荐使用腹泻评分图表工具对腹泻进行评估。
推荐建议22：肠内营养操作过程中应注意无菌操作原则，推荐使用胃肠营养泵进行匀速加温泵入。
推荐建议23：不建议单纯因为腹泻而暂停肠内营养使用，可采用低速喂养的方式，并针对病因进行止泻治疗。
肠内营养治疗期间误吸风险的监测及预防
误吸是指进食或非进食时，吞咽过程中数量不等的液体或固体的食物、分泌物、血液等进入声门以下呼吸道的过程。
误吸的风险因素有：高龄、鼻胃管肠内营养喂养、机械通气、吞咽功能障碍、意识丧失/下降、声门或贲门关闭功能不全、合并神经系统或精神类疾病、使用镇静或肌松药物、院内外转运等。神经外科重症患者具有多重误吸的高风险因素，是误吸高风险人群，需要进行误吸风险的评估和预防。
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高误吸风险定义为：神志障碍、胃潴留、连续镇静/肌松、肠道麻痹等临床医生判断有误吸风险的状况。
评价标准：10~12分为低度危险；13~18分为中度危险；19~23分为重度危险。
评估要求：入院、手术、病情变化时；评分10~18分，每周评估1次误吸风险；评分≥19分，每日评估1次误吸风险。
预防误吸措施：
1.建议医务人员在建立人工气道时，采用带锥形或圆锥形气囊的气管导管来预防误吸。
2.推荐将气管导管的囊内压维持在25~30cmH2O，每隔6~8小时重新手动测量气囊压，并及时清理测压管内的积水，当患者体位改变后，宜重新测量气囊压。
3.推荐对气管插管患者常规执行声门下分泌物引流技术，以预防误吸，进而降VAP的发生率。
4.推荐对ICU机械通气患者和肠内营养支持患者采取半卧位来预防误吸。
5.如果风险很高，使用幽门后/小肠喂养。
6.对于机械通气患者，推荐根据患者的胃肠耐受性动态调整肠内营养的量及速率来减少GRV，进而减少误吸的风险。
7.对于误吸高风险患者，推荐每4小时监测1次GRV，有条件的情况下，可采用床边胃超声监测评估GRV。
8.对于误吸高风险患者，建议使用促胃肠动力药，如甲氧氯普胺、红霉素；或止吐药，如甲氧氯普胺；或抗反流药物，如枸橼酸莫沙必利片，来防止误吸。
9.对于误吸高风险的脑卒中患者，建议使用血管紧张素转化酶抑制剂促进咳嗽和吞咽反射，进而减少误吸。
10.推荐在病情允许的情况下尽可能降低患者的镇静/镇痛水平，并尽量减少ICU患者外出诊断检查的程序。
11.不建议将蓝色食用色素和任何染色剂以及葡萄糖氧化酶试剂条作为判断肠内营养误吸的标志。
推荐建议24：神经外科重症患者在入院、手术、病情变化时进行误吸风险评估；低中度危险患者每周评估1次误吸风险；重度危险患者每日评估1次误吸风险。
推荐建议25：神经外科重症患者肠内营养治疗时建议采取预防误吸措施。