十九世纪就医指南正文卷281.三合一第285章281.三合一
就和之前做过的大部分手术一样，埃德姆的膀胱癌依然算得上是个盲盒。
即使已经有了先行镜检诊断明确了肿瘤的性质，就算一周前的膀胱镜真能看到肿瘤的确切位置，也会因为肿瘤的肆意生长模式，无法窥探到它的全貌。
缺乏影像学定位终究是外科的硬伤。
膀胱是个囊袋器官，肿瘤往往会穿透内壁向外扩散，往往遭殃的就是临近组织。
最常见的就是上方的腹膜，后方的直肠，侧方的精nang，下方的前列腺和尿道，当然还有与膀胱相连的输尿管、血管和神经。现在游离工作还在进行中，后方无事，右侧也安全，暂时能确定累及的就是左侧精nang。
“算是喜忧参半吧。”
卡维说道：“忧的是切除范围增大后创伤增大，术后恢复会变得更困难。喜的是切除单侧精nang并不影响任何功能，如果连前列腺也一并切掉的话，老年男性所特有的前列腺增生也会一并离他而去。虽说埃德姆先生本来排尿就很通畅，算是种防范未然了。”
台上众人知道卡维的手术技巧和创新能力，但和其他手术那种更上一层楼的创新不同，这台手术有太多革命性的东西了。
单是听到要切掉病人的膀胱，就已经让许多医生惊掉了下巴，而后的重建更是往他们脑袋里塞满了问号。
膀胱也能切掉？
切了还能重建？
用什么来重建？
用牛或者猪的膀胱当替代品么，还是用新出来的橡胶袋子？
不知道有多少医生在得知卡维要用肠道重建膀胱后，就直呼不可能，但随着思考的渐渐深入，缓过劲来后他们就会发现这说不定还真是个不错的办法。
然而一波未平一波又起，现在卡维还要连带着膀胱周围的精nang和前列腺一并切除，根本不给他们消化的机会。
前列腺包裹在尿道周围，这也能做切除？
这玩意儿得怎么切？
切了会不会影响排尿功能？
要是切坏了怎么办？
这几个问题还是属于高端级别，能想到这些的大都对前列腺有不俗的了解。
其实台上那么多医生，至少有一半连前列腺本身的解剖结构都不了解。他们也早早放弃了思考，或者已经知道与其自己去思考，还不如自信听卡维口述来得直接。
良性前列腺增生在现代是个非常普遍的疾病，靠长期服药或者简单的手术就能治疗。
但在19世纪之前，这种疾病并不多见，原因自然是人的平均寿命不过30岁出头，还到不了发病的程度。但随着医疗逐步发展，欧洲人平均寿命增加，前列腺开始在老年男性群体中遍地开花。
莫西埃从医的30年，就是看着这些老男人痛苦的30年。
他试过很多办法去帮助这些病人，单纯扩张尿道是最常见也最廉价的处理方式，但效果很有限。
他也尝试过直接切开尿道，甚至选择使用烙术灼烫尿道中的一些梗阻区域，用疼痛去换掉排尿障碍。物理扩张的效果肯定是有的，但熬过这些治疗方式的病人往往只能维持很短时间的通畅排尿，时间一久老问题就又回来了。
后来，莫西埃也看过许多书籍和其他医生的文章，发现gao丸似乎和前列腺增生有着千丝万缕的联系，所以他也尝试过切掉gao丸来对抗前列腺的增生。
去势整体来说还是很有效的，但那种改变需要一定的时间过度，也得献祭掉男性最珍贵的东西。
不论他怎么去想去尝试，那种医疗思维固化所带来的行为限制以及生怕损伤周围组织让病人术后忍受进一步折磨的人类本能，让他没想过要靠外科手术的方式去强行切掉那块不断膨胀的前列腺。
就算真想过，那也是一闪而过的灵感。
可惜这种灵光乍现天然缺乏足够的能量，没办法驱使他一步步排除掉手术所带来的种种未知风险。
于是，他这三十年日复一日的工作，让技术越发精于导尿和尿道扩张，也成了巴黎老男人们人见人爱的医生。但莫西埃并不快乐，排尿障碍所带来的痛苦并没有彻底消失，他也从没有真正打倒这个疾病。
或者换个角度去看，他可能才是与疾病缠斗之后留下的的那个“失败者”。
听着卡维随口说出的橡胶导尿软管新概念，莫西埃感受到了硫化橡胶所带来的科技变化。而后的腹壁造口、重塑膀胱更是让他彻底改变了对原有外科的认识，也越发否定自己那三十年的工作。
而现在，轮到他最引以为傲的前列腺治疗了。
其实在五天的练习时间里，莫西埃已经不止一次听卡维说过手术可能要切掉前列腺，毕竟肿瘤的生长模式注定要提前做好几份手术备案。
但当他听到要按照原定计划切掉前列腺时，还是惊讶地看向了卡维，忍不住也跟着问了一句：“你真的要切掉前列腺？”
“虽然肉眼没看到，但肿瘤很有可能已经碰到了前列腺。”卡维完全没有他的顾虑，只说道，“莫西埃老师和我一起练习了那么多次，不就是为了应付这种情况么，我们应该更自信才对。”
那么多次？
什么时候三次也算多了.
“不管切不切精nang，都需要做好游离工作，因为海绵体自主神经就在它的后方。”卡维又一次重复了这个知识点，“如果诸位将来考虑要做这例手术，请一定要保护好病人的神经血管束。”
手术进入了第一个难点，有不少医生想要看清解剖结构和操作步骤，不得不起身离开座位，尽量向前靠。
票价本就按座位来分，只要有一两个人不守规矩，其他人也就会跟着效仿。一时间整个剧场内哗啦啦一片，观众纷纷靠前。
“你们干嘛？”
第一个不同意的就是站在手术台边的瓦特曼，占着vip位置的他最不希望破坏规矩：“谁允许你们乱动的？”
“院长，我们离太远了看不清.”
“价钱就决定了座位，伱们这么乱来，那以后剧场统一票价得了。”
坐在一旁刚消化完海绵体自主神经功能的马西莫夫也跟着帮腔：“是啊，也得亏是市立总医院的手术剧场。换成以前的维恩河畔剧院，不守规矩就别想看手术了。”
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听了这番话，众人不敢言语，不管是职位和身份，他们都没有违抗的资本，最后也只能嘴里念叨两句重回自己原来的位子。
“不是我不让你们上前，毕竟这里不是外科学院的剧场，我说了不算。”
瓦特曼站在卡维身后，仔细看着他的操作，刚准备阴阳怪气一把，就看到卡维回头看向他的眼神，连忙改口道：“外科学院的手术区域足够大，更适合大家靠近学习。这里的话，还是算了吧，保持距离也是对切口的一种保护。”
“院长说得没错，手术区域的人数不宜过多。”
卡维接过镊子，让护士帮自己擦了擦额头上的汗珠，继续说道：“等以后有机会，我会去外科学院做示范的。”
其实对其他人而言，从普通的组织气管切除过渡到对神经血管的精细解剖，跨度实在大了些。想要靠观摩一场手术就学会显然不够，也不现实。
更重要的还是反复的解剖练习。
“在分离精nang时，需要游离好输精管【1】。”
卡维用组织钳轻轻挑起刚分出的左侧输精管：“钳夹后切断，然后沿着远端向精nang方向继续分离，直到前列腺精nang筋膜，也就是Denonvilliers筋膜。”【2】
瓦特曼眯眼看着那层致密的纤维平滑肌组织，一时半会儿没想起来：“这名字好熟啊。”
“查尔斯-皮耶尔·迪农维立叶。”莫西埃肯定要比这些奥地利医生更了解这个名词，“这是他在1837年发现的，是腹膜与会yin体之间的筋膜组织，两边就是神经血管束。”【3】
“莫西埃老师说得没错。”卡维说道，“这层结构将直肠与前列腺分开，也覆盖着精nang和神经血管束的后表面，在这台手术中的地位非常重要。”
后方筋膜已经分离得差不多了，现在两侧进一步分离，膀胱也渐渐变得松动起来。
“我们尽量保护神经血管束，但神经是肉眼看不到的，我只能通过伴行的血管来做区分。【4】”卡维轻轻分开一旁的提肛肌和筋膜，显露出了几根微小动脉，“分离到这种程度后就能看到血管，尽量避开它们。”
“位置就在筋膜外侧方吧？”
“对。”卡维慢慢做好分离工作，继续说道，“不过神经血管束很分散，唯一能起到标志功能的大概就是精nang了，见到它就该小心应对接下去的解剖分离。”
手术在分离膀胱和前列腺上就花费了大半个小时的时间，看似有神经血管束阻碍了操作，但其实接下去遇到的麻烦只会更多。
“我们向前牵拉膀胱，暴露出后方的精nang三角，在前列腺基底部提起迪氏筋膜，然后.给我剪刀我们小心切开”
卡维给筋膜开了个小口子，然后用手指进行钝性分离，需要彻底分开前列腺和直肠，直到前列腺尖部为止。【5】
也许是长期慢性的炎症反应，或者原本黏连就严重，分离并不乐观。这也是分离前列腺和直肠时经常会遇见的情况，卡维在尸体上也遇到过几次。
“下方的黏连有点多。”卡维用手指捣鼓了几下，又退了出来，“我们还是从前列腺侧韧带入手，去掉两侧的血管蒂，然后再慢慢向中间靠拢.”
比起卡维展示过的其他腹腔手术，这台膀胱癌根治术的复杂程度超过了许多医生的想象。
虽然很多医生知道那些解剖结构的位置关系，但活人手术和尸体解剖完全不同，盆腔内乱七八糟的筋膜、血管、神经、韧带密密麻麻地排列在那里，让人看着无从下手。
就算是有着极强盆底手术功底的卡维，也不可避免地会出现一些小失误。
从手术开场至今，小血管破裂就成了家常便饭。
这里没有动辄数百上千毫升的失血，每次血管破裂都显得很轻微，也能得到达米尔冈和赫曼第一时间的止血。出血量看似不多，但很频繁，而且因为靠近血管神经束，缝扎很容易影响周围结构，往往只能靠压迫来止血。
就是这看似简单的工作，从手术开始至今已经重复了十几次，并且还会随着时间推移不断继续下去。它们会一次又一次地冲击着台上四人紧绷的神经，一旦出现失误就有可能造成无法预估的结果。
手术剧场里气氛凝重，剧场外也不太平。
卡维推迟手术时间所带来的影响远比他本人想象得大，不仅爱德华被框在了维也纳，就连弗朗茨和布莱希特一起谋划的秘密协商也不得不暂时搁置。
协商停战的会议不可能由小喽啰来处理，任何大人物离开维也纳都有可能让爱德华起疑。
即使这种可能性并不高，他们也不愿意冒险，就一直压着那条消息，秘而不宣。
“爱德华先生，你怎么又来了.”弗朗茨看着他心烦，“你这天天往霍夫堡皇宫跑也太奇怪了。”
“我心里着急啊。”爱德华心里一堆心事，不管是普奥前线还是维也纳的这台手术，都在折磨着他，“我昨晚上刚接到线报，似乎前线已经平静好些天了。”
弗朗茨看着手里的文件，笑着说道：“是啊，普鲁士的攻击暂缓，我们也能喘口气了。”
爱德华紧皱着眉头，总觉得面前这个男人有事儿瞒着自己：“普鲁士军队在九月底的攻击非常迅猛，势如破竹，可现在攻击忽然停止，会不会有别的企图？”
“别的企图？”弗朗茨合上文件，问道，“爱德华先生有何高见？”
爱德华哪儿有什么高见，有的只是一些不切实际的猜测罢了：“我只是觉得奇怪而已。”
弗朗茨哈哈一笑又打开了另一份文件：“他们只是攻击受阻而已，可能是想调整一下战略吧，没什么大不了的。倒是埃德姆先生的手术应该已经开始了吧，你们的巴黎之行是否已经准备妥当？”
“等了整整一周.”爱德华叹了口气，“都已经备妥了，就等手术成功，我和卡维先生就会立刻启程去巴黎。”
“看来一切都很顺利。”弗朗茨显得非常淡定，远没有之前对手术成败的紧张感，“我在这儿提前祝您和卡维医生旅途愉快.哦，对了，也祝埃德姆先生的手术能成功。”