十九世纪就医指南正文卷207.废物利用希尔斯是整台手术的边缘人物，做的是传递器械工具和其他杂活，经常离开手术台。而其他人的注意力也都在手术区域，如果没特别重要的事儿根本不会看他。
如果希尔斯脑子愚笨一些，没有意识到掉落会携带细菌，或者自私一些，亦或者要面子一些，选择不吭声，这样一小块髂骨骨瓣的失手掉落根本不会引起别人的注意。
只要简单地蹲下捡起，就能神不知鬼不觉地当个局外人。
到那时，触碰到脏毛巾的骨瓣就会带着密密麻麻的细菌进入老元帅的椎间盘，原本可能只有两三成的感染几率会被放大到百分之百。至于路德维希是否能扛过椎间盘感染，一切都会成为未知数。
外科手术不怕遇到问题，就怕遇到问题不说闷着。
现在希尔斯很直白地说出了自己的错误，没有逃避，那一切都还有回旋的余地。
卡维教过无数学生，知道这时候一个劲骂人虽然有用但容易打击到自信心，但不说两句又会让对方觉得问题不严重，所以语气、态度和后续的操作方式都很重要：“怎么掉地上了？”
希尔斯自知理亏，解释道：“拿的时候手滑了”
“掉哪儿了？地上？”
“没碰到地面，掉在毛巾上了。”
“.骨骼手术对无菌要求很高。”卡维只是抬头看了眼他手里的骨瓣，就继续手里的刮骨质操作，“这在之前的尸体解剖练习中我就反复强调了，做不好无菌操作是没资格给元帅做手术的。”
相比现代外科手术台上实习生的待遇，这句话已经非常软了。
可希尔斯好歹也是格雷兹医院的主刀医生，卡维等同于以住院的身份去说一位高年资主治，话自然就显得很重。好在这里不是手术剧场而是元帅的卧室，周围没别人，算是保住了他最基本的自尊心。
“是我的问题，刚才视线和动作错开了。”希尔斯承认了错误，“现在该怎么办？”【1】
对于骨骼，在场四人做过的也就是三种处理，一是截肢，二是钻颅骨，三就是骨折接骨。里面没有一种严格意义上的骨骼手术，更没有处理过如此精细复杂的脊柱手术。
在他们眼里，手术本身就是盲区。
希尔斯毕竟有好些年的临床经验，卡维不可能追究他的错误：“先找生理盐水冲洗一下，是冲洗，不是放在里面浸泡，不然整盆水都得倒掉。”
“然后呢？”希尔斯猜中了开头。
“然后拿稀释的亚甲蓝。”卡维说道，“东西就在我的工具箱里，一升水里放半瓶，调开后浸泡半小时。”
一听说要那么长时间，希尔斯加快了手上的速度：“你们先做别的，我这儿尽快搞定.”
手术过程被强行改变，卡维心里不痛快，但这也是既定的事实，至少希尔斯没有隐瞒：“消毒浸泡之前，帮我从手提箱里拿个小皮袋出来。”
希尔斯一眼就看到了箱子里的长条形皮包：“是不是这个？”
“对。”
卡维把髂后上棘的筋膜皮肤缝合交给了马西莫夫，换位后摊开了一张干净的纱布：“小心打开它，然后取出里面的白色布袋。”
希尔斯解开皮包上的绳子，慢慢取出了里面的一个白布袋：“什么东西，要用两层包着。”
卡维没回话，只是说道：“和刚才一样小心打开，然后慢慢把里面的东西倒在这块纱布上。注意，你的手指千万不要碰到里面的东西。”
希尔斯点点头。
单纯的后路腰椎椎体间融合术破坏后方骨骼结构，影响了稳定性，所以在它刚出现的那些年手术的远期效果并不理想。直到后来骨科点出了内固定的技能树，在椎体间融合术的基础上再加上内固定才促成了现代应用广泛的各类LIF。【2】
而袋子里放的就是内固定需要的螺钉，因为没有不锈钢，纯银质地又太软，卡维只能选择银合金。【3】
“之前各位老师的担心确实很必要，所以我选择在填充椎间盘之后，用螺钉做腰骶的固定。”卡维简单演示了一遍，“打的部位.”
话才刚开了个头，奥尔吉就觉得不妥：“你意思是把钉子打进元帅的骨头里？”
“对，大小我之前量过，正合适。”卡维边说边从里面找到了开路锥，“尽快吧，时间越久越增加感染风险。”
之前对费尔南的腹腔手术就已经显露出了卡维独特的手术思路，根本不按常规来，也非常愿意冒险做一些复杂的操作。单是现在的椎体融合术就已经让他们大开了眼界，取皮瓣见过，取骨瓣是真没见过。
融合术超前了七八十年，但靠着临床基础，这些还能处在他们的理解范畴中。
可骨钉植入太不可思议了，这种大胆的手术创想是他们从没有过的，也根本不敢想。
如此操作难道不会破坏骨骼的稳定性么？
时间久了，骨头不会出现碎裂？
植入进去对身体有没有坏处？
之后还要不要再取出来？
需要解决的问题实在太多，他们脑中是一片空白，根本不敢想象银钉进入身体后会发生什么变化：“卡维啊，要不再商量商量？”
“不用。”卡维指着远处桌子上签了字的同意书，“老元帅已经把手术决定权都交给了我，没有什么可讨论商量的。”
“可这么打进椎弓根，会不会破坏周围的骨骼？”
“只要角度没问题就不会。”卡维边说边选着入钉点。
“椎弓根那么薄，不会打坏？”
“放心，这是全脊柱最坚固的部分，我在尸体上试过，没问题。”
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“那时间久了呢？”
“不会，因为手术后的三个月，老元帅都会被限制移动。就算之后真能动了，腰部弯曲度也会受影响。不能激烈运动，不能负重，捡东西还需要蹲下，不能直接弯腰”
卡维没有隐瞒内固定带来的麻烦：“但伱们要知道，这比起之前的腰腿疼痛要舒坦太多了。”
“那植入物就这么塞在身体里不会影响身体么？”
“别过敏就行，至于之后要不要取，我看只要没什么特殊情况就别取了。”卡维把最后两个问题全答了一遍，拿起开路锥，对着已经确定的入钉点开始发力【4】，“哦，对了，这种手术方法你们看看就好，别轻易去用，容易出事。”
四人：“.”
“我不是说你们能力不行，只是角度不太好把握，需要练习。”卡维说道，“我小时就觉得骨折就该这么用手术去解决，所以经常拿锥子钻骨头，角度判断不会有问题。”
脊柱椎骨的构造不尽相同，虽然都叫脊椎但入钉点选择、倾斜角度、深入长度都不同。
开路锥只是在骨皮质上钻个开口，在进入骨松质后需要用到探针来确定螺钉的进入方向。
其实老元帅的后方椎板已经被全部切除干净，已经能做到直视下进入椎弓根螺钉，比起那些复杂外伤骨折的病例已经好了不少。卡维有大量脊柱外伤手术的经验，强的不仅仅是现代外科的观念，还有手感。
入钉角度并不固定，对于腰椎而言，从5-30°都有可能，看的就是人之间的差异而已。
现代外科或许可以使用影像学的图像导航来增加精确性，但其实用图像导航会增加手术费用，也会增加导航学习成本和器械成本。而对于外科医疗团队而言，图像导航就意味着吃射线。
卡维并不喜欢这样，徒手置钉一直是他强调必须学透练透的内容。就算之后出现了光学导航、电磁导航、机器人导航，盲穿也依然是他教新人时经常强调的项目之一。【5】
既然是徒手盲穿，手感就显得很尤为重要了。椎弓根松质骨内进入探针时会让人有种砂砾摩擦的感觉。进针继续往前，还会有一种被“捏住”的吸入感。
“就像棍子插入了沙土一样，其实操作熟练后就知道了.”
卡维快速在腰4，5两块椎骨的两侧椎弓根上探出了入钉路径，速度就像个熟门熟路的老木匠：“接下去骶骨s1上还需要来两个。”
骶骨的造型和其他脊椎完全不同，加上骶骨前方的复杂解剖结构，造成了骶骨入钉位置很有讲究，入钉的角度也需要严重内倾才行。【6】
不知不觉间，手术已经过去了三个多小时，腰4-骶1都被卡维钻出了坑道。而一旁仔细消毒骨瓣的希尔斯也带来了消毒结果：“消毒时间到了。”
“用生理盐水再冲两遍。”
“行”
手术到了这个程度，早已顾不上卧室内的情况。因为没有洗手盆，生理盐水的冲洗工作只能在地上进行，只靠着几条吸水毛巾撑着。中间希尔斯找管家要了好几次，最后实在不够用了就只能靠地毯来吸水。
四溅的血迹、用剩下的纱布、骨骼碎屑、不小心掉落的手术器具，这里一点都不比手术剧场整洁干净。
“我现在把骨瓣切成三块，平整地放进椎间盘的空隙中。”【7】
卡维算好了高度，撤走了铰刀，把骨瓣一块块塞了进去。
其实髂骨是卡维无奈之下的选择，更好的还是椎间盘填充块【8】。只要在里面塞满骨质，就不用担心高度和术后变形的风险。而现在，椎间盘填充高度成了摆在他们面前最麻烦的一个问题。
“高度不够。”就算是没有脊柱手术经验的瓦特曼也能看出腰4-5之间的椎间盘要比其他地方薄一些，“不止腰椎，我看骶1上面的椎间盘也不够。”
“怎么办？难道要开另一边切口再取骨瓣么？”
“或者可以选择其他金属，骨钉都打了，也不差这点吧。”
卡维也在用铰刀测量椎间盘的空隙高度，忽然掀开了一旁干净的纱布堆，里面放置的是刚切下的椎板碎块：“没关系，可以用这些已经没用了的椎板。”
从形状角度来看，它们缺乏足够的厚度，不适合做填充的主材料。但如果切下骨皮质，将里面的骨松质刮下，就能把废弃的骨头重新利用起来。
原生态缺点的话，大概就是比较废时间。
“来来来，我们一人一把骨凿，把这些骨头分掉。”
楼下继续着时而关心手术时而闲话的模式，等时钟正式过12点，午餐被一些人默默地提上了话题栏：“时间那么晚了，怎么手术还没结束？”
“再等等吧，现在没消息就说明手术还算顺利。”
“毕竟是全新的脊柱手术.”
众人聊着手术，视线看向的却是周围的仆人。他们都有丰富的服侍经验，三餐时间更是刻在了生物钟里，马上就有人提醒道：“诸位，如果有人肚子饿的话，可以先去餐厅，厨房已经准备好了丰盛的午餐。”
有了这句话，众人才看向弗朗茨，寻求国王的意见。因为在皇宫，就连吃饭也得听从皇帝陛下的命令才能开动。
“我还要和爱德华先生说两句，你们先去吃吧。”
就在弗朗茨大手一挥，准备继续等手术结果的时候，楼道里传来了急促的脚步声。
声音由远及近，最后进入众人视野的正是一直在楼上等候的老管家：“手术，手术结束了！”
【等我洗个澡写本章】