十九世纪就医指南正文卷203.热身【编辑说之前吞的本章说过几天就能放出来，大家还是再等等吧，不然到时候全是重复的删起来更麻烦】
这次的病人和之前相比有了本质区别。
路德维希是帝国元帅，地位尊贵，手术位置又在非常微妙的脊柱，贴近中枢神经脊髓。
手术关系着他的晚年生活，成功就能治愈持续了十年的腰腿痛。可要是操作失当，虽不至于瘫痪，但会严重影响脊柱的稳定性。有些失败的手术反而会加重原先的疼痛症状，直至神经负责区域所有感知觉消失，而术后血肿也会产生严重的压迫性疼痛.
这些其实都是手术并发症，为了保护自己，也为了拿到手术中的决策权，卡维必须和路德维希签个类似知情同意书一样的声明。
“管家先生，请看仔细了，这里明确写着‘在路德维希·冯·贝内德克先生麻醉期间，手术中所有相关事务由卡维·海因斯医生全权负责’。”【1】
卡维用手指点着最后老元帅的签名：“白纸黑字，你是看着他签的。”
管家知道这份声明，就在昨晚的会客厅，他当时确实在场。
只不过，他对声明的理解仅限于医学方面，根本没想过其他方面，更无法理解为什么腰部手术就一定要脱掉裤子。对尊贵的贝内德克家族现任家主而言，被贱民脱得赤条条，就像一扇待宰猪肉摆在床上，何止是不雅，简直就是对整个家族的侮辱。
“我以前陪老爷上过战场，负伤好几处，也挨过外科医生的刀子，从没见过这么手术的。”管家挽起袖子，撩起衬衣，露出了好几条伤疤，“你这么做，是在让贝内德克家族蒙羞！”
“算了，老管家，现在的手术不比当年。”
瓦特曼见两人剑拔弩张，跑了出来打起圆场：“我说句公道话，卡维医生的做法都是出于元帅的健康考虑，从医学角度来将没什么问题。”
“那是不是可以理解为，从其他角度考虑就有问题了？”
“可我们现在在手术！”
瓦特曼也不知道这位老伙计吃错了什么药，怎么总盯着脱裤子不放。但有一点他能肯定，老管家绝不会做对路德维希不利的事：“乙醚已经起作用了，我们在赶时间。二次麻醉会有很大风险，有什么问题等手术结束之后再讨论吧。”
话到了这个份上，管家总算服了软，但心里仍咽不下这口气，嘴里骂骂咧咧了一阵后才和两位女仆一起把元帅的裤子脱了下来。
要是换做一周前，他对卡维绝不会是这种态度，感觉会像对待其他医生一样。除了必要的尊重外，更多还是对卡维技术能力的认可，毕竟场内那么多优秀医生都在给他打下手。
能当着那么多人的面做手术，技术肯定没话说。就算对消毒脱衣服有误会，那也是卡维和路德维希元帅两个人的事儿，他没必要也没资格站出来说三道四。
真正让管家心里不爽的还是费尔南的那台手术。
费尔南杀了他看着长大的阿尔伯特，而卡维救活了费尔南，厌恶转嫁来得就是那么简单。
“如果从‘救活死刑犯’和‘展现外科技术’中二选一的话，我对于那台手术的态度肯定属于后者。”卡维解释道，“如果你真想找个人发泄怒火，我觉得应该去找至今没有同意行刑的法国大使爱德华先生，以及天天给杀人狂魔送信的那些狂热粉丝们。”【2】
概括来讲就是：
卡维也没想到，这台门脉高压手术产生的结果已经大大超出了医学范畴。
最后的谢幕没谢成，闹出了这么一大摊子事儿，除了体现出爱德华此时矛盾的心理，也体现出了某些民众对单纯感官刺激的追逐。至于对医学进步的肯定，恐怕是半点都没有。【3】
很离谱，但卡维也不算太意外。
变态嘛，什么时代都有。
听着卡维的解释，管家也没什么可反驳的，自顾自打理着手术台上的软垫：“所以说这个板上钉钉的杀人犯就这么逍遥法外了？就因为一个法国人？就因为那些信？”
卡维也不知道爱德华在犹豫什么，只觉得事情想要办妥并不难：“等着吧，那个法国人肯定会想办法解决这一切的。”
管家：“？？？”
“好了，接下去我们要消毒卧室了。”卡维打开房门，“你们就在门外待命，如果有需要或者手术结束了，我会第一时间告诉你们的。”
在给费尔南解决了门脉高压后，卡维就拉上面前这几位主任医师一起“探索”腰腿痛的病因以及治疗方法。他用了五天的时间，让面前这四位相信了腰椎间盘突出的诊断。
元帅疼痛定位在右侧，腰4-骶1的位置。
现代腰椎间盘切除已经进入到了微创时代，小切口、少出血、快愈合、快恢复就是它的代名词。
可惜卡维没办法这么做，他选择了是最经典的后正中入路腰椎间盘切除术，是由Mixter和Barr在1934年报道的治疗坐骨神经痛手术，也是全世界首例腰椎间盘切除术。【4】
手术难度并不高，毕竟是一项开展了几十年的简单切除术，经过了大量优化，只要按照流程走，操作规范就不会出问题。
但在手术之前，却有一个麻烦问题：定位。
影像学检查下的椎体所在位置非常明确，可真到手术台上，没有C臂X光机，医生只能做体表定位。腰椎的体表定位并不容易，5块椎体只有一处是基本固定的，那就是腰4-腰5间隙，也就是腰4的棘突。
好在这次手术的区域腰4-骶1，范围够大，也正巧覆盖了这处位置。
“从尸体检查上，我们可以得知，腰3-腰4棘突间隙正巧位于两侧髂嵴最高点的连线。”卡维简单做了个测量，选中了入刀的起始位置，“我们就从这里开始，向下切开。”
如果是常见的腰椎间盘突出，卡维或许会把切口放在棘突旁1.2-1.5cm而非正中线上。
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但老元帅突出明显，症状非常严重，手术必须切掉大部分椎板，所以只能选择正中线切口。
“给我稀释后的肾上腺提取液。”卡维对着希尔斯招招手，接过一支针筒，将里面的液体打入进皮下和椎旁肌，“慢慢揉开，然后再切开皮肤，就能减少许多出血给我手术刀。”
针筒和刀刃互换，后者直接切开了老元帅后腰皮肤，进入皮下。沿着棘突和棘间韧带正中线切开筋膜，然后剥离两侧的椎旁肌。【5】
“骨膜剥离器。”【6】
之所以手术拖到现在，除了卡维需要一些练习之外，器械也是他等待的重要因素。
普外的腹腔内手术都是柔嫩的脏器，可以靠最基本的针、线、钳、刀来搞定。可骨科不同，手术区域和方式变动后器械也需要变动，至少普通截肢用的锯子没办法用在脊柱上。
所以卡维要重新搞定一套专用于现代骨科的手术器械。
“我们先自骨膜下将椎旁肌从棘突和椎板上剥离下来，要尽可能在骨膜下剥离，以减少对椎旁肌的损伤，避免继发性出血。剥离范围包括腰4和腰5的上下半椎板。自棘突和椎板间向外剥离至关节突关节内缘范围要扩大到椎板外缘，避免损伤关节突和关节囊。”【7】
卡维手里捏着剥离器，慢慢剥离骨头上的肌肉：“顺序需要按照腰4、腰5，再腰4关节突内侧的顺序。”【8】
骨膜剥离需要耗费一些时间，但也正是这些时间让瓦特曼得以询问一些和手术有关的事情。他的关注点在于手术的可行性，因为在这个时间点里，还没有人将坐骨神经痛与Virchow瘤关联在一起。【9】
“魏尔肖教授对骨骼认识有偏差，这可不是肿瘤，只是这块叫椎间盘的软组织破裂突了出来而已。”【10】
卡维解释道：“而它的突出正好压迫在了神经上，所以才出现了坐骨神经痛对了，我记得法国的拉塞格医生已经发现了其中的关系，如果我没记错的话，他应该发表过相关论文才对。”【11】
“拉塞格医生？”瓦特曼皱起眉头，“他的论文里有这东西么？”
奥尔吉和马西莫夫就站在手术台旁，直摇头：“别说什么论文了，就连这个人的人名我都没怎么听说过。”
“应该是个很低调的医生。”
卡维其实也不能确定有没有发表，论文太多太杂，各类医学杂志每天都要收到成百上千的稿件。但他能确定的是拉塞格就是直腿抬高试验的发明者，而且从很早就开始用这种检查了：“我就是靠着拉塞格医生的检查才明确了老元帅的病情”
“哦，原来如此。”瓦特曼也算博览各大期刊，没想到自己会漏掉这个重要发现，“等手术完了之后我去找他聊聊。”
“那我也得去看看。”
“行，大家一起去。”
恩？？？
这次给卡维整不会了：“你们要一起去巴黎？”
“去巴黎干嘛？他就住在大使馆，是法国大使爱德华的临时医生顾问。”瓦特曼说道，“听说他会在维也纳待三个月，估计是跑来散心的。对了，他之前就坐在爱德华身边看你手术，你难道不认识？”
那人就是拉塞格？
卡维有些懵，但动作还是在肌肉记忆的驱使下一直剥离着骨膜：“哦哦，确实不认识。没想到那位就是拉塞格老师，我只是听说过他的名字和特殊检查方法，没见过真人。”
很牵强的解释，但在19世纪却很常见。照相不普及，画像也难以记录下所有面部特征，交通又如此不便，想要认识一个人记住一个人很不容易，卡维所说的情况随时都在发生。
“那等手术结束之后一起去吧。”
“顺便把手术经过也带过去，让这位法国医生看看奥地利的手术方式。”
“额恩，好的。”卡维没有不去的理由，只能应下。
扯谎扯大发了，但也不是不能圆，无非就是推给某个不知名的养父医生头上罢了。他现在想的不是怎么去圆谎，而是如何做好这台手术：“给我湿纱布。”【12】
希尔斯一直在旁看着手术，对骨膜剥脱很感兴趣，边递来纱布边问道：“如果不剥脱这层骨膜会怎么样？”
“出血会非常多，而且接下去的椎板切除会很难做。”卡维说道，“这其实就和腹腔手术里的分离解剖结构一样，不分离就看不清，看不清就没办法做切割，如果强行切割就很容易出现失误。”
谈话间卡维已经把椎板周围的骨膜连同肌肉一起剥离干净：“给我牵开器。”【13】
牵开器的出现大大减少了奥尔吉和马西莫夫的工作量，两人都上了年纪，拉起钩子非常耗费力气：“这可真是个不错的发明，解放双手了。人老了之后，真是干什么都没用啊。”
马西莫夫也甩了甩有些酸胀的膀子，不得不服老：“唉，我这个肩膀啊，真是越来越经不住这么折腾了.”
两人都在嫌弃自己老，但眼睛却紧紧盯着被牵开器撑开的切口，想要第一时间看到卡维下一步的手术操作。
牵开器牵开的不仅仅是皮肤和皮下组织，更是需要把椎旁肌一起推开，彻底暴露出下方的椎体椎板。到了这一步，手术开始摆脱热身阶段：“下面就是椎体间的黄韧带了，我们要切除黄韧带，彻底进入椎体间隙.”
四人收了话，房间里是瞬间安静了下来。
他们经历过尸体解剖，也经历过卡维的训练，知道手术已经正式进入到了难点密集区。
黄韧带下方就能看到神经根和关节囊，手术稍有不慎就会给老元帅的中枢神经系统留下无法挽救的损伤。
卡维比对了切割区域说道：“我们抓紧时间，给我骨凿和咬骨钳，在处理黄韧带之前，我们要先破开上方的椎板。”【14】
【4000正文+2000的本章，也算大章了】